ФОРМА                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
Руководителю Кинельского управления МО СО

от 	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(почтовый адрес)	

	
(номер телефона)	

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения

Я,		,	
(фамилия, имя, отчество полностью)	

в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:
- информирования населения о состоянии дел в области образования и науки, обеспечения прав, законных интересов и социальных гарантий обучающихся, воспитанников, и педагогических работников образовательных организаций.
даю согласие
Кинельскому управлению министерства образования Самарской области, расположенному по адресу: 446430, Самарская область, город  Кинель, ул. Мира, 41 (ИНН 6350007148, ОГРН 1026303272632, сведения об информационных ресурсах оператора: http://upravkinel.minobr63.ru/), на обработку в форме распространения моих персональных данных.
Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:
Персональные данные:
- фамилия, имя, отчество;
- сведения о должности.
Биометрические персональные данные:
- фотографическое изображение.
Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):
•	не устанавливаю
•	устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
•	устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
•	устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:
__________________________________

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)		(расшифровка